[경리/회계] 가입하고도 잘 모르는 4대 보험 알아보기 : 2. 건강보험

 

(4대보험, 건강보험)

 

1. 건강보험이란?

국민건강보험제도란 질병이나 부상으로 인해 발생한 고액의 진료비로 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위하여, 국민들이 평소에 보험료를 내고 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리 및 운영하다가 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 상호 간 위험을 분담하고 필요한 의료 서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도를 말한다.

건강보험은 의료보장 제도로서의 특징을 갖고 있기 때문에 일반적으로 의료보험이라고 부르는 경우가 많은데, 우리나라의 국민건강보험 제도는 사회보험의 유형을 갖고 있지만 전 국민을 대상으로 단일한 보험자가 운영하는 국민보건서비스로 운영된다.

 

(4대보험, 건강보험)

 

국민건강보험은 질환의 진단, 입원 및 외래 치료, 재활치료 등을 목적으로 주로 병·의원 및 약국에서 제공하는 서비스를 급여 대상으로 하는 반면, 노인장기요양보험은 치매/중풍의 노화 및 노인성 질환 등으로 인하여 혼자 힘으로 일상생활을 영위하기 어려운 대상자에게 요양시설이나 재가 장기요양기관을 통해 신체활동 또는 가사지원 등의 서비스를 제공하는 제도이다.

 

2. 건강보험의 기능

① 의료보장 기능

건강보험은 피보험 대상자 모두에게 필요한 기본적 의료를 적정한 수준까지 보장하여 의료문제를 해결하고 누구에게나 균등하게 적정 수준의 급여를 제공한다.

 

② 사회연대 기능

국민건강보험제도는 사회보험으로서 건강에 대한 사회 공동의 책임을 위해 비용은 소득과 능력에 따라 부담하지만 가입자 모두에게 균등한 혜택을 제공한다.

 

(4대보험, 건강보험의 기능)

 

③ 소득재분배 기능

질병에 걸리면 개인의 경제생활에 지장을 주기 때문에 소득을 떨어뜨리고 다시 건강을 악화시키는 악순환을 초래한다.

따라서 경제적 능력에 따른 일정한 부담으로 재원을 조성하여 치료 부담을 경감시키고, 필요에 따라 균등한 급여를 제공하는 소득재분배 기능을 수행한다.

 

 

 

3. 건강보험의 특징

① 보험가입 및 보험료 납부의 의무

보험가입을 기피할 수 있도록 제도화될 경우 질병 위험이 큰 사람만 보험에 가입하여 국민 상호간 위험분담 및 의료비 공동해결이라는 건강보험제도의 목적을 실현할 수 없기 때문에 일정한 법적요건이 충족되면 본인의 의사와 관계없이 건강보험가입이 강제되며 보험료 납부의무가 부여된다.

 

② 부담능력에 따른 보험료 부과

민간보험은 보장의 범위, 질병위험의 정도, 계약의 내용 등에 따라 보험료를 부담하는데 비해, 사회보험방식으로 운영되는 국민건강보험은 사회적 연대를 기초로 의료비 문제를 해결하는 것을 목적으로 하므로 소득수준 등 보험료 부담능력에 따라서 보험료를 부과한다.

 

(4대보험, 건강보험의 특징)

 

③ 균등한 보장

민간보험은 보험료 수준과 계약내용에 따라 개인별로 다르게 보장되지만, 사회보험인 국민건강보험은 보험료 부담수준과 관계없이 관계법령에 의하여 균등하게 보험급여가 이루어진다.

 

4. 건강보험 적용 대상

건강보험의 대상은 직장가입자와 지역가입자로 구분되는데 직장가입자는 사업장의 근로자 및 사용자, 공무원, 교직원 그리고 그 피부양자로 구성된다.

직장가입 적용 대상은 다음과 같다.

 

① 상시 1인 이상의 근로자를 사용하는 사업장에 고용된 근로자와 그 사용자

② 근로자 없는 사업장은 적용대상이 아님

③ 적용제외 사업장

• 소재지가 일정하지 않은 사업장
• 근로자가 없이 대표자만 있는 개인사업장
• 법인사업장은 대표자 1인만 있어도 의무가입대상임. 단, 무보수 대표자만 있는 법인사업장은 건강보험 적용대상에서 제외되나 무보수 법인대표자 인정 서류를 제출해야 함.

 

(4대보험, 건강보험 적용 대상)

 

직장가입자를 제외한 자는 지역가입자 대상이다.

건강보험 대상자 중 피부양자는 직장가입자에 의하여 주로 생계를 유지하는 사람으로 보수나 소득이 없는 사람을 뜻하며, 직장가입자의 배우자, 직계존속, 직계존비속, 배우자, 형제 및 자매를 포함한다.

 

※ 건강보험 임의계속 가입 제도란?

퇴직 등으로 소득이 감소함에도 전에 내던 직장보험료보다 더 많은 지역보험료를 부담하게 되는 경우 사용관계 종료 후 퇴직 이전 18개월 이내의 기간 동안 직장가입자로서의 자격을 유지한 기간이 통산 1년(365일) 이상인 사람은 본인의 신청에 의해 최대 36개월 동안 전에 내던 직장보험료 수준의 보험료를 납부하게 함으로써 경제적 부담을 완화해 주는 제도

 

 

 

5. 건강보험료 계산

1) 직장가입자

직장가입자는 보수월액과 소득월액 두 가지에 대해 보험료를 계산한다.

보수월액보험료는 직장가입자의 소득 능력에 따라 보험료를 부과하는 것이며, 전년도 신고한 보수월액으로 보험료를 부과한 후 당해연도 보수총액을 신고받아 정산하는 방식이다.

소득월액보험료는 보수월액에 포함된 보수를 제외한 소득(보수외 소득)이 연간3,400만 원을 초과하는 직장가입자에게 보수외소득을 기준으로 소득월액보험료를 부과하는 것이다. (2018.07.01. 시행)

 

① 보수월액 보험료

◆ 보수월액 = 직장가입자가 당해 연도에 받은 보수총액을 근무월수로 나눈 금액

• 월별 보험료 상한액: 7,047,900원
• 월별 보수월액 상한액: 102,739,068원(월별 보험료 상한액을 역산한 금액)
• 월별 보험료 하한액: 19,140원
• 월별 보수월액 하한액: 279,300원(월별 보험료 하한액을 역산한 금액)

◇ 건강보험료 = 보수월액 x 보험료율 (6.86%=가입자 3.43%+사용자 3.43%, 2021년 기준)

◆ 장기요양보험료 = 건강보험료 x 장기요양보험료율 (11.52%, 2021년 기준)

 

● 건강보험료 경감 종류 및 경감률

• 국외근무자 경감 : 가입자 보험료의 50%(국내에 피부양자가 있는 경우)
• 섬 · 벽지 경감 : 가입자 보험료액의 50%
• 군인 경감 : 가입자 보험료액의 20%
• 휴직자 경감 : 가입자 보험료액의 50% (육아휴직자는 보수월액보험료의 하한까지 경감)
• 임의계속가입자 경감 : 가입자 보험료액의 50%
• 종류가 중복될 경우 최대 경감률은 50%임(육아휴직자는 예외)

○ 건강보험료 면제 사유

국외 체류(3월 이상 체류하고 국내 거주 피부양자가 없는 경우), 현역병 등으로 군 복무, 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용

 

◎ 장기요양보험료 경감 사유 및 경감률

 등록장애인(장애의 정도가 심한) 및 희귀난치성질환자(6종) : 30%

 

② 소득월액 보험료

소득월액은 보수월액에 포함된 보수를 제외한 직장가입자의 소득(이자, 배당, 사업, 근로, 연금, 기타소득)으로 합산 후 3,400만원을 공제한 금액을 12로 나누어 소득종류에 따라 소득평가율을 곱한 금액이다.

 

◆ 건강보험료 = (연간 보수외소득 - 3,400만원) ÷ 12월 × 소득평가율 × 건강보험료율(6.86%, 2021년 기준)

• 소득월액 = (연간 보수외소득 – 3,400만원) ÷ 12월
• 소득월액보험료 = (소득월액 × 소득평가율) × 건강보험료율

◇ 소득평가율: 사업·이자·배당·기타소득(100%), 연금·근로소득(30%)

◆ 장기요양보험료 = 건강보험료 x 장기요양보험료율(11.52%, 2021년 기준)

 

※ 2018. 6월 이전 소득월액 건강보험료 산정 : 연간 보수외소득 × 소득평가율 ÷ 12월 × 건강보험료율 × 50/100

 

● 건강보험료 경감 종류 및 경감률

• 섬 · 벽지 경감 : 보험료액의 50%
• 군인 경감 : 보험료액의 20%
• 사업장 화재 등 경감 : 보험료액의 30%
• 경감 종류가 중복될 경우 최대 경감률은 50%임

○ 건강보험료 면제 사유

 국외 체류(3월 이상 체류하고 국내 거주 피부양자가 없는 경우), 현역병 등으로 군 복무, 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용

 

◎ 장기요양보험료 경감 사유 및 경감률

 등록장애인(장애의 정도가 심한) 및 희귀난치성질환자(6종) : 30%

 

 

 

2) 지역가입자

지역가입자의 건강보험료는 가입자의 소득과 재산 등을 참작하여 정한 부과요소별 점수를 합산한 보험료부과점수에 점수당 금액을 곱하여 산정한 후 경감률 등을 적용하여 세대 단위로 부과한다.

보험료 부과점수의 기준은 소득점수(이자소득, 배당소득, 사업소득, 근로소득, 연금소득 등), 재산점수(주택, 건물, 토지, 선박, 항공기 등), 자동차이며, 2021년 1월부터 부과점수당 금액은 201.5원이다.

 

● 보험료 산정방법

• 건강보험료 = 보험료부과점수 × 점수당 금액(201.5원, 2021년도)
• 장기요양보험료 = 건강보험료 × 장기요양보험료율(11.52%, 2021년도)

 

○ 보험료 부과점수의 기준

• 소득 점수(97등급) : 이자소득, 배당소득, 사업소득, 근로소득, 연금소득, 기타소득
• 재산 점수(60등급) : 주택, 건물, 토지, 선박, 항공기, 전월세
• 자동차 점수 부과 축소, 등급확대, 점수 감경 도입

 

(4대보험, 건강보험료 계산)

 

 

지역 세대의 가입자가 보유한 부과요소(소득, 재산, 자동차)별 합산한 부과점수에 점수당 금액을 곱하여 산정하되, 연소득100만 원을 기준으로 달리 적용합니다.

 

◆ 연 소득100만 원 이하 세대

건강보험료 = 소득최저보험료(14,380원) + [재산(전월세 포함) 점수 + 자동차 점수를 합산한 보험료 부과점수 × 부과점수당 금액(201.5원)]

 

◇ 연 소득100만 원 초과 세대

건강보험료 = 부과요소별[소득 + 재산(전월세 포함) + 자동차]점수를 합산한 보험료 부과점수 × 부과점수당 금액(201.5원)

 

◎ 지역 건강보험료 하한금액과 상한금액

• 하한 보험료: 14,380원
• 상한 보험료: 3,523,950원

  

◐ 건강보험료 경감 종류 및 경감률

• 섬 · 벽지 경감 : 50%
• 농어촌 경감: 22%
• 농어업인 지원 : 28%(농림축산식품부에서 국고지원)
• 세대 경감: 10~30%(노인, 장애인, 한부모가족 세대 등
• 세대경감 사유가 중복될 경우 유리한 경감률 하나만 적용
• 재해 경감: 30~50%
• 경감 종류가 중복될 경우 최대 경감률은 50%임
• 섬 · 벽지 경감 ⇒ 농어촌경감(농어업인경감) ⇒ 세대경감 순으로 적용

 

◑ 건강보험료 면제 사유

국외 체류(3월 이상 체류하고 국내 거주 피부양자가 없는 경우), 현역병 등으로 군 복무, 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용

 

● 장기요양보험료 경감 사유 및 경감률

등록장애인(장애의 정도가 심한) 및 희귀난치성질환자(6종) : 30%

 

 

 

6. 건강보험의 장단점

1) 장점

건강보험의 장점 중 하나는 상대적으로 ‘낮은 보험료와 높은 의료접근성’을 들 수 있다.

2019년 각국의 보험료를 살펴보면 독일 14.6%, 일본 10%, 벨기에 7.35%, 오스트리아 7.65%, 한국은 6.46%로(직장) 우리나라는 외국에 비해 보험료율이 낮다.

보험료는 낮은 수준이지만 의료 접근성은 다른 국가에 비해 상당히 높은 수준이다.

 

(4대보험, 건강보험의 장점)

 

2017년 기준 OECD의 외래이용 횟수 평균은 6.8회인데 비해 한국은 16.6회이고 OECD 재원일수 평균은 8.1일인데 비해 한국은 18.5일이다.

대한민국 국민이면 누구나 아플 때 언제든지 병원에 갈 수 있고 필요하면 입원을 할 수 있는 높은 의료접근성 덕분에 코로나19 상황에서 조기진단과 조기치료가 가능했다

 

그 외에 다른 장점들은 다음과 같다.

• 모든 국민이 평등하게 의료 서비스 이용가능
• 의료서비스에 대한 사회공동의 책임을 강조하여 비용부담을 소득과 능력에 따라 부과하고 사회적 연대를 강화하고 사회통합에 이바지함
• 소득과 능력에 따라 비용을 부여하고 균등한 급여를 제공하여 소득재분배 기능을 수행

 

2) 단점

‘저부담·저보장·저수가’의 문제는 지금까지도 해결되지 않고 남았고, 큰 질병에 대한 국민의 부담을 없앤다는 명목으로 실손의료보험 등 사적 의료보험제도를 도입하기에 이르렀다.

여기서 단순한 계산만으로도 유추할 수 있는 점은 우리 국민이 실손보험에 투입하는 보험료를 가지고 현재 60% 내외에 머무는 국민건강보험의 보장률을 80% 이상 끌어올릴 수 있다는 점이다.

 

건강보험의 보장률이란 총 진료비 중 국민건강보험에서 보장해 주는 비율을 말하는데 보장률이 낮다는 것은 그만큼 환자 본인의 부담액이 크다는 뜻이다.

이를 다른 말로 표현하면 비급여 진료비가 많다는 것을 의미이다.

따라서 보장률을 높이는 아주 단순한 방법은 비급여진료 자체를 없애는 것이다! 그러나 이는 급여진료만으로 최선의 진료가 되지 않는다는 문제점이 있다.

 

(4대보험, 건강보험의 단점)

 

건강보험의 단점들을 정리하면 다음과 같다.

• 민간 의료기관의 강제 건강보험 적용 기관화
• 공공병원 확충 미비
• 저수가, 저부담 저급여 구조로 국가재정불안 ,의료기관에 지급하는 의료수가도 낮게 지급되어 이로 인해 박리다매식 진료와 과잉진료 양산, 중소병의원의 몰락
• 장기치료질환에 대한 혜택 미흡

 

우리나라 건강보험의 가장 큰 단점인 낮은 보장성을 극복하려면 제도 초기부터 이어져 온 저수가 문제를 점진적으로 개선하고 이와 더불어 비급여의 급여화 그리고 비급여진료에 대해 적절하고 합리적인 통제정책을 지속적으로 추진하는 것이라 하겠다.

 

 

 

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